KANTONALNI PROGRAM PREVENCIJE NARKOMANIJE, ALKOHOLIZMA I DRUGIH OVISNOSTI

Održavanje ovisnika o heroinu i nekim drugim opijatima i opioidima, na metadonu, danas se smatra jednom od glavnih ako ne i dominantnom metodom tretmana.Metadon (4,4 difenil-6-dimetil amino-3-heptanon) je opioid dugog djelovanja. Kod nas je uveden po imenom Heptanon. Po kemijskoj strukturi bitno se razlikuje od morfina, ali u farmakološkom smislu on je njegov potpuni supstitut. Kao analgetik nešto je jači od morfina i dulji u trajanju učinka. Oralno je efikasan.

Duža upotreba metadona dovodi do psihičke i fizičke ovisnosti i tolerancije.
Prekid davanja metadona stvara kod ovisnika sindrom koji je u kvalitativnom smislu sličan onom morfina, ali se razvija polaganije, produžen je, a manje intenzivan.
Najintenzivniji simptomi su obično trećeg dana, a mogu postojati i do tri nadjelje. Potpuni oporavak postiže se obično šest do sedam tjedana.Biokemičar Vinsent Dole i psihijatar Mary Nyswander zapazili su njegov stabilizatorni efekat na ovisnike o heroinu, otpočeli obiman eksperimentalni rad i predložili svoju metodu tretmana ovisnika, poznatu u svijetu pod nazivom ''održavanje na metadonu'' (''methadone maintenance'').
Postupak se sastoji u tom da se ovisniku o heroinu prestane davati taj preparat i da se zamijeni metadonom o odgovarajućoj oralnoj dozi koja se daje jednom na dan (bolje je tri puta na tjedan). Doza metadona mora se odabrati prema uobičajenim dozama heroina ili drugog opijata koji je ovisnik prije toga uzimao, tako da je eliminirana žudnja za uobičajenom drogom i da se ne pojave ni euforija, niti simptomi apstinencije. Kad se jednom postigla stabilizacija na metadonu, zbog unakrsne tolerancije nastaje "blokada", pa ovisnici održani na metadonu ostaju fizički ovisni o toj supstanciji, ali ponašanje, psihičke, ekonomske i medicinske posljedice te ovisnosti veoma su različite od intravenske upotrebe heroina.
Metoda održavanja na metadonu naišla je na oduševljen prijem kod jednih stručnjaka, i na ogorčeno protivljenje kod drugih. Radnici na području borbe protiv alkoholizma skloni su predrasudama protiv temeljnog koncepta te metode, smatrajući da je to "slično kao kad bi alkoholičarima dali viski". Na sreću sličnosti nema.
Bilo je i pogrešaka koje su oponenti te metode obilno koristili. U početku je metadon propisivan na recepte u formi tableta. Ovisnici su dobivali veće količine tableta, za nekoliko dana unaprijed, utvrdili da su im za stabilizaciju potrebne veće doze od stvarno potrebnih, a ponekad i stimulirali početke apstinencijske krize. Na taj su način dolazili do viškova metadona, iz tableta su pravili otopine, pa ih injicirali, i metadon se tako našao na ilegalnom tržištu.
Ali pooštrenjem kontrole distribucije ovi su nedostaci ubrzo uklonjeni. Danas se taj preparat daje ovisnicima u pravilu samo u posebno određenim ustanovama i uzimaju ga oralno u prisutnosti liječnika, farmaceuta ili medicinske sestre. 

Ako se režim održavanja ispravno sprovodi, ovisnik će ubrzo shvatiti da može funkcionirati bez heroina, da može prestati sa svojom navikom iniciranja (što je samo po sebi vrlo značajno, jer često postoji i psihička ovisnost o samom aktu injiciranja), nadalje, da je prestala njegova potreba za heroinom.
Stabilizacija na metadonu postiže se većinom s dnevnom dozom od 40 mg, a samo iznimno do 100 mg. Pri takvim dozama, u pravilu, ne dolazi do euforije, a ako ovisnik u roku od 24 - 48 sati nakon posljednje doze metadona injicira heroin, takođe neće osjetiti euforiju, ili će je osjetiti jako slabo.
Za uspjeh održavanja na metadonu, neophodno je da ovisnik bude pod stalnim medicinskim i socijalnim nadzorom, te da se izdavanje, odnosno propisivanje metadona, uvjetuje redovnim kontaktom s psihijatrom ili drugim terapeutom i socijalnim radnikom, toliko često koliko se smatra potrebnim, a u početku najmanje jednom sedmično. Oni će takve redovne kontakte iskoristiti za individualno savjetovanje, potporu porodice, prijatelja, odabranog mentora na radnom mjestu, društvenih grupa kojima je ovisnik pripadao prije početka uzimanja heroina, za povezivanje s posebnim dobrovoljnim organizacijama za socijalnu reintegraciju bivših ovisnika (tipa "Kluba prijateljstva", i sl.) da bi se kod ovisnika tako stvorila motivacija za promjenu načina života, detoksikaciju i apstinenciju.
Izgledi za apstinenciju će biti znatno povećani i nakon poboljšanja ovisnikovog socijalnog funkcionisanja.
Čak i oni koji uspješnost borbe protiv zloupotrebe droge vide samo u apstinenciji, morali bi prihvatiti održavanje na metadonu, jer se tom metodom postiže veći postotak apstinencije nego direktnom detoksikacijom. Od onih ovisnika koji su u potpunosti završili metadonski program, 6 godina nakon završetka programa, 35% su ostali apstinenti, što nije nikada postignuto van metadonskog programa. Isti ovi autori došli su do zaključka da prekratko trajanje održavanja na metadonu, odnosno prerana detoksikacija ima za posljedicu povećani recividizam.
Uzme li se u račun neselekcionarni uzorak ovisnika, dakle i one koji su prekinuli metadonski program zbog različitih razloga (npr. detoksicirani na vlastiti zahtjev pa napustili program; detoksicirani i udaljeni iz programa zbog neadekvatnog ponašanja i sl.) rezultati su, naravno, znatno slabiji (12 - 28%). ali kad se pristupilo detoksikaciji uz koncenzus ovisnika i osoblja, 83% ostali su apstinenti u vremenu promatranja (12 - 36 mjeseci). U jednom nacionalnom multikliničkom istraživanju u SAD, 40% bivših ovisnika ostali su apstinenti 6 godina nakon završetka programa.
Većina istraživača slaže se u tom da je apstinencija ovisnika o heroinu moguća, ali da nije realističan cilj za sve ovisnike. Stabilan porodični život, poboljšani međuljudski odnosi, stabilnost u radu, smanjenje devijantnog i kriminalnog ponašanja uz održavanje na metadonu mnogo su realističniji ciljevi. Mnoge osobe koje nisu mogle prihvatiti detoksikaciju, ili takve koje su u više navrata pokušale pa reducirale, socijalno normalno, ili barem znatno poboljšano, funkcioniraju uz održavanje na metadonu, bez ikakvih ozbiljnijih zdravstvenih posljedica. Slučajevi epidemijskog hepatitisa, a u novije vrijeme naročito SIDA (AIDS), kao i druge infekcije usljed nehigijenske primjene preparata su praktički eliminirani.
Poznato je da je pretežna svakodnevna preokupacija ovisnika o herionu briga za nabavku slijedeće doze droge što su, zajedno s vremenom potrebnim za primjenu i uživanje droge, zauzima gotovo čitav dan i onemogućava ma kakvo redovno uključenje u radni proces. Taj problem je, naravno, eliminiran održavanjem na metadonu.
Nadalje, ovisnik o heroinu je ovisan ne samo o drogi , već i o nabavci s ilegalnog tržišta. Ono mu je u pravilu jedini snabdjevač. Ali, za nabavku droge treba novaca, pa gotavo svi ovisnici, barem privremeno, postaju preprodavači droge da bi je mogli pribaviti i za sebe same (iznuđena delikvencija). Procjenjuje se da jedan ovisnik o heroinu za vrijeme svog ovisničkog staža stvori 4 - 5 novih. Kontagioznost je, dakle, velika.
Ovisnost o ilegalnom tržištu eliminirana je održavanjem na metadonu, a logična posljedica toga je smanjenje kriminalne aktivnosti. Ovisniku je na taj način omogućeno, ne samo da se otrgne od vlasti krijumčara već i od društva i utjecaja drugih ovisnika koji su mu ranije bili "zlatna rezerva" za nabavku droge.
Znatan broj autora istraživao je utjecaj održavanja na metadonu na učestalost krivičnih djela s rezultatom da je kriminalitet nesumljivo smanjen, katkad čak na manje od polovine.
Održavanje na metadonu je, nadalje, vrlo korisna privremena mjera i za one ovisnike koji se odluče na detoksikaciju i pokušaj potpune apstinencije, ali ne mogu odmah biti primljeni u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu. Gotovo ni jedna zemlja na svijetu ne raspolaže s toliko specijaliziranih ustanova da bi svaki onaj koji želi da pristupi bolničkom tretmanu mogao odmah dobiti mjesto. U periodu čekanja da takav ovisnik bude primljen u specijaliziranu instituciju, metadon je korisno privremeno rješenje.
Metadon se može davati vrlo dugo bez štetnih posljedica.

U najvećem istraživačkom pothvatu koji je ikada u tom području bio izveden, pothvatu što su ga u organizaciji Nacionalnog instituta za zloupotrebu droga (NIDA) SAD vodila 43 istaknuta američka stručnjaka, na više od 63 500 ovisnika. Postignuta je jednoglasna suglasnost da je matadon "bezopasan ako ga upotrebljavaju liječnici koji znaju tretirati ovisnost o narkoticima i da "nikakve veće štetne posljedice produžene upotrebe metadona nisu nikad bile pouzdano dokazane"). Najčešća neugodna nuspojava je opstipacija.
O neposrednoj vrijednosti metode održavanja na metadonu postignut je SAD koncenzus različitih grupa eksperata iz područja droga i metalnog zdravlja. 
Danas je jasno da se metoda održavanja na metadonu ne može ni mimoići niti zamjeniti drugom. I laicima je poznato da je pušenje duhana relativno blaga psihička ovisnost i da je se mnogi pušaći mogu riješiti vlastitom odlukom bez medicinske pomoći. Međutim, ima i takvih pušaća koji ne mogu ostaviti pušenje čak onda kada je njihovo zdravlje vrlo ozbiljno ugroženo.
Prema tome, nije teško razumjeti da veliki dio kompleksnih ovisnika o heroinu ne može lako donijeti odluku o apstinenciji, i da je potreban uporan rad da bi ga se za to motiviralo. Prema engleskim procjenama, koje i drugi uglavnom prihvaćaju, oko 10% ovisnika o heroinu pristaje na detoksikaciju i pokušaj apstinencije, dok ih oko 60% prihvaća održavanje na metadonu. Insistiranjem isključivo na apstinenciji odbijamo tih 60% ovisnika od kontakta s društvom, i pomoću društva, i ostavljamo im jedinu mogućnost snabdijevanja putem kriminala, prostitucije i prodaje heroina. Usmjerimo ih, dakle, u pravcu daljnjeg devijantnog ponašanja i širenja ovisnosti, umjesto da ih, iz održavanja na metadonu, usmjerimo u pravcu napuštanja ovisničkog životnog stila i normalnog društvenog funkcionisanja, a zatim eventualno i u pravcu apstinencije.
Za direktnu detoksikaciju i pokušaj trajne apstinencije već smo rekli da ne uspijeva u prosjeku u preko 90% slučajeva. Kad uspije, apstinencija je, nesumljivo, najbolje rješenje, ali ma koliko mi željeli, da svi ovisnici o heroinu postanu apstinenti, moramo priznati da je to nedostižan cilj, i da takvo opredjeljenje nije dalo pozitivne rezultate ni u jednoj zemlji. Bitno je da jasno razlikujemo ono što želimo, od onoga što možemo. Naravno, održavanje na metadonu nije panaceja, nije "spasonosno" rješenje za sve slučajeve. Ono je samo najbolje rješenje u nestašici boljeg.
 

Na Vrh

Supstituciona terapija metadonom u cilju održavanja može u Kantonu Sarajevo da se primjenjuje po sljedećim uslovima:

- Ova terapija može da se primjenjuje samo u psihijatrijskim ustanovama; 
- Psihijatri koji primjenjuju terapiju matadonom treba da budu evidentirani kod nadležnog kantonalnog organa nadležnog za poslove zdravstva; 
- Ovisnik kod kojeg se primjenjuje supstituciona terapija metadonom treba da bude stariji od 18 godina, da uzima droge opijatskog tipa najmanje 2 godine (što treba potvrditi primjenom antagonista) i da je imao najmanje 2 apstinencijalne krize koje su sanirane u hospitalnoj ustanovi; 
- Metadon se može primjenjivati samo kod fizičke ovisnosti od opojnih droga opijatskog tipa (što treba da bude utvrđeno putem antagonista); 
- Prije započinjanja substitucione terapije metadonom potrebno je da se najmanje 6 mjeseci primjenjuje druga alternativna metoda; 
- Davanje metadona vrši se oralno (voćni sok, sirupi…) u prisustvu osobe koja izvodi terapiju; 
- Neophodan je permanentni skrining metodom njegovih metabolita,kao i drugih eventualno popratnih psihoaktivnih supstancija; 
- Svaka 3 mjeseca potrebno je da kolegijum psihijatrijske ustanove, u kojoj se terapija provodi, vrši procjenu postugnutih rezultata kao i opravdanosti daljeg liječenja. 
 

Na Vrh

7.STRUČNI IZVOĐAČI PROGRAMA
 

Specijalizirana kantonalna zdravstvena ustanova za prevenciju, tretman i rehabilitciju ovisnika je Kantonalni Centar za alkoholizam i narkomanije sa odjeljenjima: stanica za krizna stanja i triježnjenja, dnevna bolnica, vanbolničke službe i službe za prevenciju kao i mobilni timovi. Pored ovog specijaliziranog Centra, zdravstvene ustanove sa posebnim zadacima u Programu su:
 
Zavod za hitnu medicinsku pomoć 
CUM - Centar urgentne medicine KCU u Sarajevu 
Klinika za infektivne bolesti KCU u Sarajevu koja se brine za oboljele od hepatitisa i AIDS-a 
Psihijatrijska klinika KCU u Sarajevu - intenzivna njega 
Laboratorij Instituta za kliničku hemiju i biohemiju i Zavod za kliničku farmakologiju KCU u Sarajevu, koji će vršiti detekciju psihoaktivnih supstancija u tjelesnim tečnostima. Da bi se ovo sprovodilo potrebno je obezbjediti nabavku HPLC aparata (Visoka tlačna hromatografija) koji predstavlja novu liniju mogućnosti praćenja kako lijekova tako i ilegalnih droga, radi čega bi njegova nabavka bila opravdana. 
 

Na Vrh

8. PRIJEDLOG MJERA
 

Obzirom da su bolesti ovisnosti sve složeniji i opasniji oblik socijalne patologije i u našoj sredini, a zbog velike vjerovatnoće povećanja ovih ovisnosti u budućnosti neophodna je multidisciplinarna i multisektorijalna saradnja, prije svega između: Ministarstva zdravstva; Ministarstva unutrašnjih poslova; Ministarstva za rad, socijalnu politiku, raseljena lica i izbjeglice; Ministarstva pravde i uprave; Ministarstva obrazovanja, nauke i informisanja; Ministarstva kulture i sporta; Pedagoškog zavoda; te predstavnika NVO i roditelja.
 

S tim u vezi preporučuje se formiranje Kantonalne komisije u sastavu:

Prof. dr Zehra Dizdarević, Ministarstvo zdravstva 
Doc. dr Faris Gavrankapetanović, zamjenik ministra zdravstva u Vladi Federacije BiH 
Prof. dr Safet Halilović, Ministarstvo obrazovanja, nauke i informisanja 
Muharemović Vahid, dipl. el. ing. , Ministarstvo za rad, socijalnu politiku, raseljena lica i izbjeglice 
Prof. dr Ismet Cerić - KCUS, Psihijatrijska klinika 
dr Diana Kapetanović - KCUS, Psihijatrijska klinika 
dr Nermana Mehić-Basara - Zavod za alkoholizam i druge toksikomanije 
dr Alma Kadić - Ministarstvo zdravstva 
Džemal Murga - MUP, Odjeljenje za suzbijanje narkomanije, 
Prof. dr Ajnija Omanić, Federalni zavod za zdravstvenu zaštitu 
Prof. dr. Esma Zečević, šef Klinike za pedijatriju KCU 
Dipl. iur. Almasa Zubović, sekretar Ministarstva zdravstva Kantona Sarajevo 
Doc. dr Aida Mehmedagić, direktor Zavoda za kontrolu lijekova Federacije BiH 
BOSNIA PRODUCTION 
UNICEF. 
 
koji će po potrebi u svom radu angažovati sve one pojedince za koje odluči da je njihov doprinos neophodan u radu expertnog tima.
Ekspertni tim će odlučivati o svim poslovima i zadacima koji treba da se kroz program provode.
Kantonalni program prevencije narkomanije, alkoholizma i drugih ovisnosti treba da postane sastavni dio programa rada Vlade Kantona Sarajevo i da se za isti obezbijede sredstva za njegovu realizaciju.